山东省医疗美容手术意外伤害保险条款(2018版)

北京丰融保险经纪有限公司烟台分公司

山东省医疗美容手术意外伤害保险条款(2018版)

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 凡具有完全民事行为能力,在保险人认可的合法的医疗美容机构接受医疗美容手术,并自愿签署《医疗美容手术同意书》的自然人,均可作为本保险合同的被保险人。

第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人,或具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人投保本保险合同。

第四条 本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1、没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2、受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。

(二)残疾保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。

 

保险责任

第五条 本保险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分为医疗美容手术身故保险金给付责任,可选部分为医疗美容手术并发症身故保险金给付责任、医疗美容手术残疾保险金给付责任、法律费用补偿责任。

可选部分是在投保人已选择投保基本部分的前提下可以选择投保的部分,若可选部分未在保险单上载明或批注,可选部分不产生任何效力。

一、基本部分

医疗美容手术身故保险金给付责任

在保险期间内,被保险人在保险人认可的合法的医疗美容机构接受保险单载明的医疗美容治疗时,遭受医疗美容手术意外伤害事故、医疗事故、麻醉意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因导致身故的,保险人按本保险合同约定的医疗美容手术身故保险金额给付医疗美容手术身故保险金,保险人对该被保险人的保险责任终止。

被保险人身故前保险人已给付可选部分约定的医疗美容手术残疾保险金的,保险人支付的身故保险金应扣除已给付的残疾保险金。

二、可选部分

(一)医疗美容手术并发症身故保险金给付责任

在保险期间内,被保险人在保险人认可的合法的医疗美容机构接受保险单载明的医疗美容治疗时,遭受医疗美容手术意外伤害事故、医疗事故、麻醉意外伤害事故,以该事故为直接且单独原因导致医疗美容手术并发症,并以此医疗美容手术并发症为直接且单独原因导致被保险人自手术结束日起90日内身故,保险人按本保险合同约定的医疗美容手术并发症身故保险金额给付保险金,保险人不再给付医疗美容手术身故保险金,保险人对该被保险人的保险责任终止。

(二)医疗美容手术残疾保险金给付责任

在保险期间内,被保险人在保险人认可的合法的医疗美容机构接受保险单载明的医疗美容治疗时,遭受医疗美容手术意外伤害事故、医疗事故、麻醉意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083—2013,以下简称“《伤残评定标准》”)所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按第180日当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付残疾保险金。

(1)当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

(2)被保险人如在本次保险事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的残疾保险金。

(三)法律费用补偿

在保险期间内,被保险人在保险人认可的合法的医疗美容机构接受保险单载明的医疗美容治疗时,发生因医疗美容手术意外伤害事故、医疗事故、麻醉意外伤害事故导致身故、并发症身故或残疾,自身故、并发症身故或残疾发生之日起180日内,被保险人、受益人对为其开展医疗美容手术的医疗美容机构向法院提起诉讼,经法院判决后,对于被保险人实际支付的律师费及诉讼费(以下简称“法律费用”),保险人在本保险合同约定的法律费用补偿保险金额内进行赔偿。

责任免除

第六条 因下列原因造成被保险人身故、残疾的,保险人不承担给付保险金的责任:

(一)投保人的任何故意行为;

(二)被保险人故意自伤、自杀;

(三)被保险人的犯罪行为或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(四)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(五)被保险人妊娠、流产、分娩;

(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(七)医疗美容机构使用伪劣的或未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂、卫生材料、医疗器械或被感染的血制品;

(八)核爆炸、核辐射或核污染;

(九)战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动

(十)因被保险人、被保险人家属或被保险人的看护人员不遵守医疗美容机构规章制度、拒绝或未按要求配合检查、治疗。

第七条 出现下列任一情形时,保险人不承担给付保险金的责任

(一)被保险人在不符合本保险合同规定的医疗美容机构进行诊疗的;

(二)被保险人接受的医疗美容诊疗项目不在该医疗美容机构向有关登记机关备案的医疗美容项目范围内;

(三)医疗美容机构从业人员不具有医疗美容执业资格,或超越资格从业。

(四)被保险人所接受的手术类型与保险合同中约定的手术类型不符,或者手术类型范围超过保险合同中约定的手术类型范围。

第八条 下列损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)法院裁定不予受理或发生撤诉的情况下发生的法律费用;

(二)法院的执行费用及法律文书等诉讼材料工本费;

(三)因调解、司法援助等情形下减免的法律费用。

第九条 若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人将退还未满期净保险费。

保险金额和保险费

第十条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方协商确定,并在保险单中载明。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

 

保险期间

第十一条 除另有约定外,本保险合同的保险期间自被保险人开始接受医疗美容治疗时起至该次医疗美容治疗结束时止,具体以保险单载明的起讫时间为准。

 

保险人义务

第十二条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十三条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十五条 保险人在收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在30日内作出核定,但本保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十六条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条 投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。投保人未按约定交付保险费的,对于保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

第十八条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十九条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第二十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。

投保人、被保险人或者保险金受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

 

保险金申请与给付

第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)因医疗美容手术意外身故、医疗美容手术意外并发症身故的,保险金申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明和材料给保险人:

1、保险金给付申请书;

2、保险单正本原件;

3受益人户籍证明及身份证明

4、手术医院或二级以上(含二级)医疗机构出具的被保险人身故证明书、殡葬证明、公安部门出具的被保险人户籍注销证明;

5、发生医疗事故的,应提供国家认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的含有医疗事故认定的判决书;

6、发生医疗意外、麻醉意外的,应提供医疗美容机构出具的医疗意外、麻醉意外证明材料及被保险人病历中的相关记录;

7、具有法律鉴定资质的机构提供的死亡原因鉴定报告;

8、保险金申请人所能提供的其他与确认手术事故的性质、原因、伤害程度等有关的必要的证明材料。

(二)因医疗美容手术残疾的,保险金申请人应当填写保险金给付通知书,并提供下列证明材料给保险人:

1、保险金给付申请书;

2、保险单正本原件;

3、被保险人身份证明;

4、卫生行政部门批准的二级以上(含二级)或保险人认可的的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定书;

5、发生医疗事故的,应提供国家认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的含有医疗事故认定的判决书;

6、发生医疗意外、麻醉意外的,应提供医疗美容机构出具的医疗意外、麻醉意外证明材料及被保险人病历中的相关记录;

7、保险金申请人所能提供的其他与确认手术事故的性质、原因、伤害程度等有关的必要的证明材料。

8、若被保险人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受委托人的身份证明等相关证明文件。

(三)法律费用补偿,保险金申请人应当填写保险金给付通知书,并提供下列证明材料给保险人:

申请法律费用补偿保险金,应提供诉讼法院出具的立案证明、法院传票、法院判决书、庭审记录等诉讼材料、律师费用证明、法院出具的应由被保险人承担的诉讼费用证明材料;

保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十三条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。

协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾地区法律)

其他事项

第二十五条 在本保险合同成立后、被保险人接受医疗美容手术治疗前,投保人可以书面申请要求解除本保险合同。投保人办理解除合同手续时,应提供下列证明和材料:

(一)解除合同通知书;

(二)保险单正本原件或其他保险凭证原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)医院通知撤销手术的,应提供医院通知撤销手术的书面证明;

(五)投保人身份证明。

自保险人接到解除合同通知书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明和材料之日起30日内退还未满期净保险费。

 

释义

1、医疗美容:是指运用手术、药物、医疗器械以及其他医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑,进而增强人体外在美感为目的的科学性、技术性与艺术性极强的医学科学。其主要目的是为了美容,使面部或身体某部位更加美观。

2、医疗美容机构:指依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《美容医疗机构、医疗美容科(室)基本标准(试行)》的规定,开展医疗美容诊疗业务为主并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

3、医疗美容手术同意书:根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意的书面协议。

4、保险人:指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。

5、保险金申请人:就本保险合同的身故保险金而言,是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人;就本保险合同的残疾保险金而言,是指被保险人本人。

6、医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故,具体以《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院令 第351号)为准。

7、医疗美容手术意外伤害:指在保险人认可的具有医疗美容资质的医疗机构住院治疗,接受医疗美容手术过程中,医务人员按规章制度和有关技术操作规程工作,仍发生难以预料和防范的意外,由于下列原因导致被保险人身体受到伤害的医疗意外事故:

(1)被保险人病情异常或体质特殊造成不良后果;

(2)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或不能防范的不良后果;

(3)无过错输血感染造成不良后果;

(4)非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障造成不良后果;

(5)其他保险单约定的手术意外情形。

8麻醉意外指被保险人在保险人认可的具有医疗美容资质的医疗机构,接受医疗美容麻醉,医务人员未违反有关法规及医疗操作常规,但由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生的难以预料和防范的不良后果。

9、医疗美容手术并发症:指在保险人认可的具有医疗美容资质的医疗机构住院治疗,接受医疗美容手术过程中,由于手术创伤的打击,机体抵御疾病能力减退,机体特异质或机体解剖变异等,或其他由医疗美容手术所带来的身体综合因素改变,使机体遭受新的损害。医疗美容手术意外并发症不包括因医疗事故使机体遭受的损害。

10诉讼费用:包括案件受理费、保全申请等申请费及我国《诉讼费用交纳办法》(国务院令第481号)中规定的其他诉讼费用。

11不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

12、未满期净保险费:未满期净保险费=保险费×(1-保险期间已经过天数 / 保险期间天数)×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

13、《人身保险伤残评定标准及代码》:标准编号为JR/T0083-2013,是由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。